医保报销支付个人工作总结

1、零星报销支付情况。2019年全年共支付1591.00万元。其中城乡居民基本医疗保险基金支付1410.36万元；3795人次。六区门诊统筹共支付180.64万元。

2、为在校大学生发生的住院费用及居民医保停保后参加职工医保在等待期内发生的住院费用办理登记，核实确认后，符合条件的给予结算。

3、六区村医培训情况。根据局领导的统一工作部署，联合管理部、信息部，多次深入到六区对基层定点医疗机构及各村卫生所的系统录入及相关台账进行业务指导。

4、及时向信息部提相关业务需求。针对《关于调整我市基本医疗保险异地就医直接结算相关政策的通知》（鸡医保〔2019〕2号）中提出的自行转诊政策，马上向信息部提交城乡居民自行转诊的系统录入需求。

5、优化工作流程。依据省局规定的手工报销时限为20个工作日，结合审核部实际工作及人员配备情况，优化审核结算流程。在无特殊情况下，20个工作日内可将居民零星报销医疗费拨付到位。

6、特殊病例的界定情况。针对个别自行转诊并无法认定是否为急诊病例的特殊情况，收取居民复印件填写明细表，等待医疗专家给予认定。无论认定结论是否合格，均第一时间通知患者本人或其家属，对于未构成急诊的病例，耐心解释并告知异地就医所需材料及一站式结算等内容。

存在问题及整改情况

1、审计工作中发现的问题。11月份结束的审计工作中，发现在手工结算时存在诸多漏洞。针对存在的问题发现，零星报销的医疗费务必需要录入系统进行结算。①对于各别医疗类别仍无法录入系统的，已经汇总并报送到信息部，协调省信息中心给予解决。②依据审计报告中提到的少支付4201.00元目前已经整改支付到账。

2、急诊界定问题。由于急诊界定频率低、时间不确定，导致积压很多病例。建议每2周统一鉴定一次。

3、系统录入问题。目前系统仍然无法录入的类型有：①失独家庭补差；②血液病的用血补差；③儿童苯丙酮尿症；④贫困儿童先心病；⑤自行转诊。系统录入后结算错误的类型有：①门（急）诊抢救（结算金额为0）；②门诊大病中重性精神病、艾滋病、肝硬化（获取进段比例参数时，未找到对应报销比例）；③异地安置人员录入系统结算时未设置60天等待期。针对以上系统问题已经多次提交到信息部。

4、居民因急诊抢救在鸡密虎未定点医疗机构住院，建议明确医院级别。